A fala é uma forma de se comunicar e faz parte do desenvolvimento social, emocional e cognitivo do ser humano. A fala é um processo que ocorre devido ao amadurecimento dos sistemas neurológicos e de toda a anatomia como o trato vocal, lábios, língua, bochechas, palato (céu da boca) e úvula (campainha no final da boca).

 

Em crianças com fissura labiopalatina essas estruturas possuem alterações anatômicas e funcionais que acabam interferindo no desenvolvimento adequado da fala, apresentando dificuldades na produção de cada um dos sons e impedindo a inteligibilidade da comunicação o que acaba afetando na qualidade de vida dos pacientes com fissura.⁴³ ⁴⁴ ⁴⁵

 

Fala e Linguagem na Fissura Labiopalatina 

No caso das crianças de fissura labiopalatina, vale ressaltar que, caso não ocorra a presença de síndromes ou outras questões genéticas, que possam influenciar na aquisição da fala, há capacidade de desenvolver linguagem. Porém, as limitações podem aparecer durante a produção de fala por conta dos problemas anatômicos nas estruturas fundamentais para isso, como lábios, palato, úvula e todo a musculatura envolvida na fala, comprometendo cada som gerando as articulações compensatórias e assim reduzindo a inteligibilidade de fala.⁴³ ⁴⁴ 

 

A fissura palatina interfere diretamente no funcionamento velofaríngeo que é responsável por separar a boca do nariz durante a fala. Quando esse fechamento não ocorre de forma adequada, o fluxo de ar escapa pelo nariz, dificultando a emissão correta de determinados sons causando uma fala nasal. ⁴⁵ ⁴⁶

 

A questão anatômica impacta também na audição, a tuba auditiva (que conecta o ouvido à região nasal) tem sua estrutura alterada, o que causa muita infecção recorrente, conhecida como otite de orelha média. Estudos evidenciam que essa infecção recorrente pode alterar a aquisição de linguagem porque impede o estímulo sonoro nos primeiros anos cruciais para a aquisição de linguagem e fala. ⁴⁷

 

Na família, pais e cuidadores ao receberem o diagnóstico podem gerar inseguranças e outras questões psicológicas e emocionais quanto ao cuidado da criança. A superproteção é frequentemente observada quanto ao cuidado pode levar a uma privação social, sem interação não há comunicação e seu desenvolvimento pode ser prejudicado. Em outros casos, devido a criança apresentar dificuldade de fala devido às questões anatômicas, além da questão de não ser compreendida, os familiares podem acabar falando por ela o que pode acabar reprimindo, diminuindo assim na interação social, o que afeta no aprendizado, ampliação de vocabulário e na interação social. Portanto, a fala precisa ser vista como um conjunto não apenas a parte da anatomia, mas questões familiares, sociais e emocionais. ³¹ ⁴³ ⁴⁸

 

O ambiente escolar é outro fator a ser considerado nesse processo de aquisição de linguagem. A estimulação social com a interação com outras crianças da mesma idade é um fator importante. Estudos evidenciamm que crianças com fissuralabiopalatina estão mais suscetíveis a sofrerem bullyng no ambiente escolar influenciando no bem-estar emocional e assim na aquisição e aprendizado, potencializar sentimento de insegurança e exclusão, exigindo estratégias de apoio contínuo. ⁴⁸ ⁴⁹ ⁵⁰

 

Não podemos deixar de falar sobre apoio social e emocional durante o aprendizado dessas crianças. A partir de estudos recentes, verificou-se que adolescentes que nasceram com fissura palatina relatam três principais experiências: dificuldades nos relacionamentos interpessoais, importância do apoio emocional e necessidade de enfrentamento do preconceito.⁴⁹ É importante que a família e o paciente tenham acompanhamento psicológico desde o pré natal para uma reabilitação continua e eficaz. 

 

Articulações Compensatórias na Fala

 

As articulações compensatórias são adaptações realizadas pela criança com fissura labiopalatina na tentativa de produzir sons mesmo diante da limitação das estruturas devido a fissura. Em vez de utilizar os pontos como os lábios para o /p/ que necessita de juntar os lábios, para o /f/ que junta o lábio inferior com os dentes superiores, a criança passa a produzir sons no trato vocal utilizando as regiões posteriores como parte de trás da língua e garganta para esses sons, buscando compensar a dificuldade de direcionar e controlar o fluxo aéreo oral gerando assim outro som. ⁴⁴ ⁴⁶

 

Essas trocas são na verdade adaptações devido à dificuldade que a criança com fissura tem devido a estrutura estar prejudicada e não voltado para a linguagem em si. É necessário identificar precocemente, porque há uma tendência a se tornarem como padrão de fala. Isso acontece porque a criança aprende estratégias alternativas para se comunicar, mesmo que elas prejudiquem a clareza da produção do som afetando assim na emissão da fala. ⁴³ ⁴⁴ ⁴⁶

 

A intervenção cirúrgica é vista muitas vezes como uma solução pelos familiares de crianças com fissura. No entanto, trata-se de um passo no procedimento para reabilitação. Um dos tipos de intervenções é a cirúrgica, que são a queiloplastia (realizada por volta dos três meses de vida visando a reparação do lábio) e a palatoplastia (geralmente realizada a partir de 1 ano de vida e visa a recuperação da estrutura do palato). Esses procedimentos podem favorecer na reabilitação das funções como alimentação, respiração e fala, minimizam os problemas de desenvolvimento causados pela fissura, mesmo que em alguns casos nem sempre consigam reverter totalmente o desenvolvimento da fala. ²⁹ ⁴⁵ ⁴⁶  ⁴⁸

 

Em alguns casos, podem ser necessárias mais de uma cirúrgia ou recursos complementares, como próteses obturadoras, especialmente quando persistem alterações no fechamento velofaríngeo. Nessas situações, a criança pode apresentar insuficiência velofaríngea, quando a estrutura anatômica é insuficiente, ou problemas velofaríngeos por erros de aprendizagem, ou seja, quando a musculatura velofaríngea não apresentar funcionalidade adequada, sendo necessário acompanhamento terapêutico fonoaudiológico para reabilitação. ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁶

 

Uma das possibilidades, para evitar os erros de aprendizagem é a técnica de estimulação precoce da musculatura velofaríngea. Este, é um recurso importante para favorecer o fortalecimento da musculatura velofaríngea e estimular padrões adequados de direcionamento do fluxo aéreo e aumento da pressão intraoral. Técnicas para essas regiões orientadas por profissionais especializados auxiliam no preparo funcional antes e após os procedimentos cirúrgicos, contribuindo para melhores condições de produção da fala. ⁴⁵ ⁴⁸ ⁵¹

 

O acompanhamento fonoaudiológico é indispensável no processo de reabilitação, sendo que permite avaliar o desenvolvimento da fala, identificar articulações compensatórias e planejar intervenções específicas para reeducação dos pontos e modos articulatórios incorreto. A terapia busca ensinar a criança a reorganizar os movimentos articulatórios, promovendo maior clareza na fala (inteligibilidade) e melhor qualidade comunicativa.²⁹ ⁴⁴ ⁴⁶

 

Além disso, o apoio oferecido à família é essencial nesse processo. Estudos mostram que os cuidadores que participam ativamente e possuem acesso às orientações terapêuticas, o processo de reabilitação torna-se mais efetivo e favorece resultados no desenvolvimento da criança.⁴³ ⁴⁴ ⁴⁸  A orientação familiar é considerada também uma estratégia fundamental para prevenir porque quando orientados não reforçam os sons incorretos e respeitam o tempo cirúrgico, favorecendo em um bom desenvolvimento na fala.

 

Dessa forma, o acompanhamento precoce juntamente com a informação acessível e a equipe multiprofissional com a família são determinantes para minimizar impactos, garantir à criança melhores condições de comunicação, inclusão social e qualidade de vida.⁴⁸ ⁵² ⁵³

 

Como a criança irá falar?

 

As crianças apenas com fissura de lábio não terão alterações de fala, uma vez que este tipo atinge mais os aspectos estéticos. Porém, o mesmo não ocorre com as crianças que são acometidas pela fissura de palato.

 

Nas fissuras de palato podem ter disfunção velofaríngea (DVF) que ocorrem por insuficiência e/ou incompetência de tecido, desenvolvendo distúrbios denominados obrigatórios, que tem por característica: hipernasalidade, escape de ar nasal e fraca pressão intraoral.

 

Quando os indivíduos realizam a palatoplastia e ainda apresentam os distúrbios em decorrência de incompetência são denominados de distúrbios obrigatórios de aprendizagem. Existem também as articulações compensatórias (AC) que são produções dos sons em regiões inadequadas.  

 

A prevenção quanto as AC pode ser iniciada por volta dos 6 meses de idade quando começa o balbucio por meio de orientações aos pais, que irão estimular a sensação da pressão intraoral por meio da oclusão das narinas, minimizando as chances de desenvolver as AC. O fonoaudiólogo será o profissional que atuará na prevenção e reabilitação destas alterações, favorecendo na inteligibilidade de fala.

 

A fonoterapia propriamente dita, ocorrerá somente se após a palatoplastia a criança apresente alguma AC que será identificada por meio de uma avaliação fonoaudiológica. A terapia será conforme a maturidade da criança em manter a atenção necessária para realizar as atividades propostas.

 

As crianças com fissura podem ter um desempenho inferior de linguagem sendo justificado pelas questões audiológicas, superproteção dos responsáveis e ausência de estímulos. Para que ocorra um bom desenvolvimento de linguagem é necessário que a criança seja estimulada, sendo a participação da família de extrema importância, visto que serão eles que passarão a maior parte do tempo com a criança ^24-27.